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Question Title

1. Nome del paziente

Question Title

3. Numero di telefono

Question Title

4. Indirizzo

Question Title

5. Data di nascita

Data

Question Title

6. Identità di genere

Question Title

7. Medico di base

Question Title

8. Numero di telefono del medico di base

Anamnesi clinica

Question Title

9. È attualmente in stato di gravidanza?

Question Title

10. Soffre di qualche allergia nota?

Question Title

11. Ha mai subito interventi chirurgici?

Question Title

12. Elenchi tutti i farmaci che assume attualmente:

Question Title

13. Ha mai sofferto di una delle seguenti condizioni mediche?

Question Title

14. Motivo della registrazione del paziente

Question Title

15. Farmacia di fiducia

Question Title

16. Numero di telefono della farmacia

Contatto di emergenza

Question Title

17. Contatto di emergenza

Question Title

18. Relazione

Question Title

19. Telefono del contatto di emergenza

Informazioni sull'assicurazione

Question Title

20. Compagnia di assicurazione

Question Title

21. Numero di polizza

Question Title

22. Nome del contraente

Consenso al rilascio di informazioni mediche

Question Title

23. Rilasciare le informazioni a:

Question Title

24. Numero di telefono

Question Title

25. Email

Question Title

26. Acconsento al rilascio delle mie informazioni mediche alla persona sopra indicata:

Question Title

27. Firma:

Question Title

28. Sono consapevole che inserendo il mio nome qui sopra sto fornendo una firma digitale.

Question Title

29. Inserire la data qui sotto.

Data

T